2010 お歳暮おまかせ便お申込書
米次郎：ご注文ありがとうございます
この度は、原田佐渡島ファームの商品をご注文いただき誠にありがとうございます。
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ご依頼主
お名前　必須
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（記入例）　原田 睦夫
郵便番号　必須
 　　　　半角で入力をお願いします。
（記入例）　952−0026
ご住所　必須
 　
（記入例）　新潟県佐渡市立野31−1
お電話番号　必須
 　　　　半角で入力をお願いします。
（記入例）　0259−23−2725
メールアドレス
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（記入例）　harata@viola.ocn.ne.jp
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 　郵便振込み　　銀行振込み　クレジットカード払い
　クレジットカード払いご利用手順
　（1）ご注文内容を確認後【クレジット手続き】メールが届きます。
　（2）メールに記載されているURLよりクレジットのお手続きをお願いします。


１お届け先
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 　様
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お届け商品

　精米

　玄米

　無洗米
 ×個
ご要望



 　

２お届け先
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お届け商品
 　

　精米

　玄米

　無洗米
 ×個
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３お届け先
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　精米

　玄米

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４お届け先
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　玄米

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５お届け先
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お届け商品
 　

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　無洗米
 ×個
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お問い合わせ先
 〒９５２−００２６　新潟県佐渡市立野３１−１　　原田　睦夫
ＴＥＬ：０２５９−２３−２７２５ ・ ０２５９−２７−６７６２
ＦＡＸ：０２５９−２７−６７６２　　　　お問い合わせメール
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