−　原田佐渡島ファーム商品申込書　−
FAX番号：０２５９−２７−６７６２　（24時間受付中）
このページをプリントアウト（Ａ４）してご使用ください。
この度は、当社商品をご注文いただきまして、誠にありがとうございます。
必要事項をお書きいただき、ファックスにてお送りください。
受注後、お電話にてご注文のご確認をいたします。
お　名　前
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　
ご　住　所
 　〒（　　　　　−　　　　　　）
　ＴＥＬ：
 　ＦＡＸ：
メールアドレス
 　　　　　　　　　　　　　　＠

□はレ を付けてください。
ご注文商品
　□天日乾燥佐渡産コシヒカリ　　　　　□佐渡産コシヒカリ
　□精米　□玄米　□無洗米　 　　　　　ｋｇ　×　　　　　　袋
お届け時間帯
 　□午前中　□12時〜14時　□14時〜16時　□16時〜18時
　□18時〜20時　□20時〜21時　□指定なし
お支払方法
 　□郵便振込み　□銀行振込み　□代金引換え
備　　考
ご進物などお届け先が違う場合などはこちらにご記入ください。
（商品のお振込み用紙はご注文者にお送りいたします。）

この度は、ご注文いただきありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　またのご利用、心よりお持ち申し上げております。